Ringkasan
Majlis Resusitasi Eropah (ERC) dan Persatuan Perubatan Penjagaan Kritikal Eropah (ESICM) telah bekerjasama untuk membangunkan garis panduan penjagaan pasca resusitasi ini untuk orang dewasa, selaras dengan konsensus antarabangsa 2020 mengenai sains dan rawatan CPR. Topik yang diliputi termasuk sindrom penangkapan pasca-kardia, diagnosis penyebab penangkapan jantung, oksigen dan kawalan pengudaraan, infusi koronari, pemantauan hemodinamik dan pengurusan, kawalan penyitaan, kawalan suhu, pengurusan penjagaan intensif umum, prognosis, hasil jangka panjang, pemulihan, dan Derma organ.
Kata kunci: Penangkapan jantung, penjagaan resusitasi pasca operasi, ramalan, garis panduan
Pengenalan dan Skop
Pada tahun 2015, Majlis Resusitasi Eropah (ERC) dan Persatuan Perubatan Penjagaan Kritikal Eropah (ESICM) bekerjasama untuk membangunkan garis panduan penjagaan pasca resusitasi bersama pertama, yang diterbitkan dalam Perubatan Resusitasi dan Penjagaan Kritikal. These post-resuscitation care guidelines were extensively updated in 2020 and incorporate science published since 2015. Topics covered include post-cardiac arrest syndrome, oxygen and ventilation control, hemodynamic targets, coronary infusion, targeted temperature management, seizure control, prognosis, rehabilitation, and Hasil jangka panjang (Rajah 1).
Ringkasan perubahan besar
Penjagaan pasca resusitasi segera:
• Rawatan selepas resusitasi bermula sejurus selepas ROSC yang berterusan (pemulihan peredaran spontan), tanpa mengira lokasi (Rajah 1).
• Untuk penangkapan jantung di luar hospital, pertimbangkan untuk mengambil pusat penangkapan jantung. Diagnosis punca penangkapan jantung.
• Jika terdapat klinikal (contohnya, ketidakstabilan hemodinamik) atau bukti ECG iskemia miokardium, angiografi koronari dilakukan terlebih dahulu. Jika angiografi koronari tidak mengenal pasti lesi penyebab, ensepografi CT dan/atau angiografi pulmonari CT dilakukan.
• Pengenalpastian awal gangguan pernafasan atau neurologi boleh dilakukan dengan melakukan imbasan CT otak dan dada semasa dimasukkan ke hospital, sebelum atau selepas angiografi koronari (lihat reperfusi koronari).
• Melaksanakan CT otak dan/atau angiografi paru -paru jika terdapat tanda -tanda atau gejala yang mencadangkan penyebab neurologi atau pernafasan sebelum asystole (misalnya, sakit kepala, epilepsi, atau defisit neurologi, sesak nafas, atau hipoksemia yang didokumenkan pada pesakit dengan pesakit dengan pesakit dengan pesakit dengan pesakit dengan pesakit keadaan pernafasan yang diketahui).
1. saluran udara dan pernafasan
Pengurusan saluran udara selepas peredaran spontan telah dipulihkan
• Sokongan saluran udara dan ventilasi harus diteruskan selepas pemulihan peredaran spontan (ROSC).
• Pesakit yang mempunyai penangkapan jantung sementara, kembali ke fungsi otak biasa, dan pernafasan normal mungkin tidak memerlukan intubasi endotrakeal, tetapi harus diberikan oksigen melalui topeng jika ketepuan oksigen arteri mereka kurang dari 94%.
• Intubasi endotrakeal harus dilakukan pada pesakit yang tetap koma selepas ROSC, atau bagi pesakit yang mempunyai petunjuk klinikal lain untuk penenang dan pengudaraan mekanikal, jika intubasi endotrakeal tidak dilakukan semasa CPR.
• Intubasi endotrakeal harus dilakukan oleh pengendali yang berpengalaman dengan kadar kejayaan yang tinggi.
• Penempatan yang betul dari tiub endotrakeal mesti disahkan oleh capnography bentuk gelombang.
• Dalam ketiadaan intubator endotrakeal yang berpengalaman, adalah munasabah untuk memasukkan saluran udara supraglottik (SGA) atau mengekalkan saluran udara menggunakan teknik asas sehingga intubator mahir tersedia.
Kawalan oksigen
• Selepas ROSC, oksigen 100% (atau maksimum tersedia) digunakan sehingga ketepuan oksigen arteri atau tekanan separa arteri oksigen boleh diukur dengan pasti.
• Setelah ketepuan oksigen arteri dapat diukur dengan pasti atau nilai gas darah arteri dapat diperoleh, oksigen yang diilhamkan dititrasi untuk mencapai ketepuan oksigen arteri 94-98% atau tekanan separa arteri oksigen (PAO2) KPA atau 75 hingga 100 mmHg (Rajah 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Elakkan hiperxemia selepas ROSC.
Kawalan pengudaraan
• Dapatkan gas darah arteri dan gunakan pemantauan CO2 akhir pasang surut dalam pesakit berventilasi mekanikal.
• Bagi pesakit yang memerlukan pengudaraan mekanikal selepas ROSC, laraskan pengudaraan untuk mencapai tekanan separa arteri normal karbon dioksida (PACO2) sebanyak 4.5 hingga 6.0 kPa atau 35 hingga 45 mmHg.
• PACO2 sering dipantau pada pesakit yang dirawat dengan pengurusan suhu yang disasarkan (TTM) kerana hypocapnia mungkin berlaku.
• Nilai gas darah sentiasa diukur menggunakan kaedah pembetulan suhu atau bukan suhu semasa TTM dan suhu rendah.
• Mengamalkan strategi pengudaraan paru-paru untuk mencapai jumlah pasang surut 6-8 ml/kg berat badan yang ideal.
2. Peredaran koronari
Reperfusion
• Pesakit dewasa dengan ROSC berikutan kecurigaan penangkapan jantung dan ketinggian ST-segmen pada ECG harus menjalani penilaian makmal catheterization jantung segera (PCI harus dilakukan dengan segera jika ditunjukkan).
• Penilaian makmal catheterization jantung yang mendesak harus dipertimbangkan pada pesakit dengan ROSC yang mempunyai penangkapan jantung di luar hospital (OHCA) tanpa ketinggian ST-segmen pada ECG dan yang dianggarkan mempunyai kebarangkalian tinggi akhbar arteri koronari akut (misalnya, pesakit haemodynamic dan/atau elektrik tidak stabil).
Pemantauan dan pengurusan haemodinamik
• Pemantauan berterusan tekanan darah melalui arteriosus ductus perlu dilakukan di semua pesakit, dan pemantauan output jantung adalah munasabah dalam pesakit hemodynamically yang tidak stabil.
• Melaksanakan echocardiogram sebagai awal (secepat mungkin) di semua pesakit untuk mengenal pasti sebarang keadaan jantung yang mendasari dan mengukur tahap disfungsi miokardium.
• Elakkan hipotensi (<65 mmHg). Sasaran bermakna tekanan arteri (MAP) untuk mencapai output air kencing yang mencukupi (> 0.5 ml/kg*h dan laktat normal atau dikurangkan (Rajah 2).
• Bradycardia boleh dibiarkan tidak dirawat semasa TTM pada suhu 33 ° C jika tekanan darah, laktat, scvo2, atau svo2 mencukupi. Jika tidak, pertimbangkan untuk meningkatkan suhu sasaran, tetapi tidak lebih tinggi daripada 36 ° C.
• Perfusi penyelenggaraan dengan cecair, norepinephrine, dan/atau dobutamine bergantung kepada keperluan untuk jumlah intravaskular, vasoconstriction, atau penguncupan otot dalam pesakit individu.
• Elakkan hipokalemia, yang dikaitkan dengan aritmia ventrikel.
• Jika resusitasi bendalir, penguncupan otot, dan terapi vasoaktif tidak mencukupi, sokongan peredaran mekanikal (contohnya, pam belon intra-aorta, peranti bantuan ventrikel kiri, atau pengoksidaan membran extracorporeal arteriovenous) boleh dipertimbangkan untuk rawatan kejutan kardiogen yang berterusan kerana kegagalan ventrikel. Peranti bantuan ventrikel kiri atau pengoksigenan endovaskular extracorporeal juga harus dipertimbangkan pada pesakit dengan sindrom koronari akut yang tidak stabil (ACS) dan tachycardia ventrikel berulang (VT) atau fibrillation ventrikel (VF), walaupun pilihan rawatan optimum.
3. Fungsi Motor (mengoptimumkan pemulihan neurologi)
Kawalan sawan
• Kami mengesyorkan penggunaan electroencephalogram (EEG) untuk mendiagnosis elektrospasme pada pesakit dengan sawan klinikal dan untuk memantau tindak balas terhadap rawatan.
• Untuk merawat sawan selepas penangkapan jantung, kami mencadangkan levetiracetam atau natrium valproate sebagai ubat antiepileptik lini pertama selain ubat-ubatan sedatif.
• Kami mengesyorkan tidak menggunakan profilaksis rutin rutin pada pesakit yang mengikuti penangkapan jantung.
Kawalan suhu
• Bagi orang dewasa yang tidak bertindak balas terhadap OHCA atau penangkapan jantung di hospital (mana-mana irama jantung awal), kami mencadangkan pengurusan suhu yang disasarkan (TTM).
• Simpan suhu sasaran pada nilai malar antara 32 dan 36 ° C selama sekurang -kurangnya 24 jam.
• Bagi pesakit yang kekal koma, elakkan demam (> 37.7 ° C) sekurang -kurangnya 72 jam selepas ROSC.
• Jangan gunakan penyelesaian sejuk intravena prehospital untuk suhu badan yang lebih rendah. Pengurusan Penjagaan Rapi Umum-Penggunaan sedatif dan opioid yang bertindak pendek.
• Penggunaan rutin ubat -ubatan penyekatan neuromuskular dielakkan pada pesakit dengan TTM, tetapi boleh dipertimbangkan dalam kes -kes yang teruk semasa TTM.
• Tekanan profilaksis ulser secara rutin diberikan kepada pesakit dengan penangkapan jantung.
• Pencegahan trombosis urat dalam.
• 如果需要, 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 mmol/l (140- 180 mg/dl), 避免低血糖 (<4.0 mmol/l (<70 mg/dl)。
• Mulakan suapan enteral rendah (pemakanan pemakanan) semasa TTM dan meningkat selepas rewarming jika diperlukan. Jika TTM 36 ° C digunakan sebagai suhu sasaran, kadar pemakanan enteral boleh meningkat lebih awal semasa TTM.
• Kami tidak mengesyorkan penggunaan rutin antibiotik prophylactic.
4. Peramalan konvensional
Garis panduan umum
• Kami tidak mengesyorkan antibiotik prophylactic untuk pesakit yang tidak sedarkan diri selepas resusitasi dari penangkapan jantung, dan neuroprognosis perlu dilakukan oleh pemeriksaan klinikal, elektrofisiologi, biomarker, dan pengimejan, kedua -duanya untuk memaklumkan kepada saudara -mara pesakit dan membantu doktor menargetkan rawatan berdasarkan pesakit peluang untuk mencapai pemulihan neurologi yang bermakna (Rajah 3).
• Tiada peramal tunggal adalah 100% tepat. Oleh itu, kami mengesyorkan strategi ramalan saraf multimodal.
• Apabila meramalkan hasil neurologi yang lemah, kekhususan dan ketepatan yang tinggi diperlukan untuk mengelakkan ramalan pesimis palsu.
• Pemeriksaan neurologi klinikal adalah penting untuk prognosis. Untuk mengelakkan ramalan pesimis yang salah, doktor harus mengelakkan potensi yang membingungkan hasil ujian yang boleh dikelirukan oleh sedatif dan ubat -ubatan lain.
• Peperiksaan klinikal harian dianjurkan apabila pesakit dirawat dengan TTM, tetapi penilaian prognostik akhir harus dilakukan selepas penyusunan semula.
• Pakar klinik mesti menyedari risiko kecenderungan nubuatan yang disebabkan oleh diri sendiri, yang berlaku apabila keputusan ujian indeks meramalkan hasil yang buruk digunakan dalam keputusan rawatan, terutamanya berkaitan dengan terapi yang mengekalkan kehidupan.
• Tujuan ujian indeks neuroprognosis adalah untuk menilai keterukan kecederaan otak hipoksik-iskemia. Neuroprognosis adalah salah satu daripada beberapa aspek yang perlu dipertimbangkan ketika membincangkan potensi individu untuk pemulihan.
Peramalan Multi-Model
• Mulakan penilaian prognostik dengan pemeriksaan klinikal yang tepat, hanya dilakukan selepas faktor -faktor yang membingungkan utama (contohnya, penenang sisa, hipotermia) telah dikecualikan (Rajah 4)
• Dalam ketiadaan pengadun, pesakit yang koma dengan ROSC ≥ m≤3 dalam masa 72 jam mungkin mempunyai hasil yang lemah jika dua atau lebih daripada peramal berikut hadir: tiada refleks kornea pupillary pada ≥ 72 jam, ketiadaan dua hala N20 SSEP ≥ 24 jam, EEG kelas tinggi> 24 jam, enolase neuron spesifik (NSE)> 60 μg/L selama 48 jam dan/atau 72 jam, keadaan myoclonus ≤ 72 jam, atau CT otak yang meresap, MRI dan kecederaan hipoksik yang luas. Kebanyakan tanda -tanda ini boleh direkodkan sebelum 72 jam ROSC; Walau bagaimanapun, keputusan mereka hanya akan dinilai pada masa penilaian prognostik klinikal.
Peperiksaan klinikal
• Pemeriksaan klinikal mudah terdedah kepada gangguan daripada sedatif, opioid, atau relaxants otot. Kemungkinan membingungkan oleh sedasi sisa harus selalu dipertimbangkan dan diketepikan.
• Bagi pesakit yang kekal dalam koma 72 jam atau lebih baru selepas ROSC, ujian berikut mungkin meramalkan prognosis neurologi yang lebih teruk.
• Pada pesakit yang kekal koma 72 jam atau lebih selepas ROSC, ujian berikut boleh meramalkan hasil neurologi yang buruk:
- Ketiadaan refleks cahaya pupilary dua hala
- Pupilometri kuantitatif
- Kehilangan refleks kornea di kedua -dua belah pihak
- myoclonus dalam masa 96 jam, terutamanya myoclonus niat dalam masa 72 jam
Kami juga mengesyorkan merakam EEG dengan kehadiran tics myoclonic untuk mengesan sebarang aktiviti epileptiform yang berkaitan atau untuk mengenal pasti tanda -tanda EEG, seperti tindak balas latar belakang atau kesinambungan, mencadangkan potensi pemulihan neurologi.
Neurophysiology
• EEG (Electroencephalogram) dilakukan pada pesakit yang kehilangan kesedaran selepas penangkapan jantung.
• Corak EEG yang sangat ganas termasuk latar belakang penindasan dengan atau tanpa pelepasan berkala dan penindasan pecah. Kami mengesyorkan menggunakan corak EEG ini sebagai penunjuk prognosis yang lemah selepas berakhirnya TTM dan selepas sedasi.
• Kehadiran kejang yang pasti pada EEG dalam 72 jam pertama selepas ROSC adalah penunjuk prognosis yang lemah.
• Kekurangan tindak balas latar belakang pada EEG adalah penunjuk prognosis yang lemah selepas penangkapan jantung.
• Kehilangan somatosensori dua hala yang disebabkan oleh potensi kortikal N20 adalah penunjuk prognosis yang lemah selepas penangkapan jantung.
• Hasil EEG dan somatosensori menimbulkan potensi (SSEP) sering dipertimbangkan dalam konteks pemeriksaan klinikal dan peperiksaan lain. Ubat penyekat neuromuskular mesti dipertimbangkan apabila SSEP dilakukan.
Biomarker
• Gunakan pelbagai pengukuran NSE dalam kombinasi dengan kaedah lain untuk meramalkan hasil selepas penangkapan jantung. Nilai tinggi pada 24 hingga 48 jam atau 72 jam, digabungkan dengan nilai tinggi pada 48 hingga 72 jam, menunjukkan prognosis yang lemah.
Pengimejan
• Gunakan kajian pencitraan otak untuk meramalkan hasil neurologi yang lemah selepas penangkapan jantung dalam kombinasi dengan peramal lain di pusat dengan pengalaman penyelidikan yang relevan.
• Kehadiran edema cerebral umum, yang ditunjukkan oleh pengurangan yang ketara dalam nisbah bahan kelabu/putih pada CT otak, atau batasan penyebaran yang meluas pada MRI otak, meramalkan prognosis neurologi yang lemah selepas penangkapan jantung.
• Penemuan pengimejan sering dipertimbangkan dalam kombinasi dengan kaedah lain untuk meramalkan prognosis neurologi.
5. Hentikan rawatan yang mengekalkan kehidupan
• Perbincangan berasingan mengenai penilaian prognosis penarikan balik dan pemulihan neurologi terapi hidup (WLST); Keputusan untuk WLST harus mengambil kira aspek selain daripada kecederaan otak, seperti umur, komorbiditi, fungsi organ sistemik, dan pemilihan pesakit.
Memperuntukkan masa yang mencukupi untuk komunikasi, prognosis jangka panjang selepas penangkapan jantung
Tahap rawatan dalam pasukan menentukan dan • menjalankan penilaian fungsi fizikal dan bukan relatif dengan saudara-mara. Pengesanan awal keperluan pemulihan untuk gangguan fizikal sebelum pelepasan dan penyediaan perkhidmatan pemulihan apabila diperlukan. (Rajah 5).
• Mengatur lawatan susulan untuk semua mangsa yang ditangkap jantung dalam tempoh 3 bulan dari pelepasan, termasuk yang berikut:
- 1. Skrin untuk masalah kognitif.
2. Skrin untuk masalah mood dan keletihan.
3. Memberi maklumat dan sokongan kepada mangsa dan keluarga.
6. Derma Organ
• Semua keputusan mengenai sumbangan organ mesti mematuhi keperluan undang -undang dan etika tempatan.
• Derma organ harus dipertimbangkan bagi mereka yang memenuhi ROSC dan memenuhi kriteria untuk kematian neurologi (Rajah 6).
• Dalam pesakit yang berventilasi secara komatologi yang tidak memenuhi kriteria untuk kematian neurologi, sumbangan organ harus dipertimbangkan pada masa penangkapan peredaran jika keputusan dibuat untuk memulakan rawatan akhir hayat dan menghentikan sokongan hidup.
Masa Post: Jul-26-2024