Garis panduan penjagaan pasca-resusitasi ini telah dikemas kini secara meluas pada tahun 2020 dan menggabungkan sains yang diterbitkan sejak tahun 2015

ringkasan

Majlis Resusitasi Eropah (ERC) dan Persatuan Perubatan Penjagaan Kritikal Eropah (ESICM) telah bekerjasama untuk membangunkan garis panduan penjagaan pasca-resusitasi ini untuk orang dewasa, selaras dengan Konsensus Antarabangsa 2020 mengenai Sains dan Rawatan CPR. Topik yang dibincangkan termasuk sindrom pasca-henti jantung, diagnosis punca-punca serangan jantung, kawalan oksigen dan pengudaraan, infusi koronari, pemantauan dan pengurusan hemodinamik, kawalan sawan, kawalan suhu, pengurusan rawatan rapi umum, prognosis, hasil jangka panjang, pemulihan dan pendermaan organ.

Kata kunci: Serangan jantung, penjagaan resusitasi selepas pembedahan, ramalan, garis panduan

Pengenalan dan skop

Pada tahun 2015, Majlis Resusitasi Eropah (ERC) dan Persatuan Perubatan Penjagaan Kritikal Eropah (ESICM) telah bekerjasama untuk membangunkan garis panduan penjagaan pasca-resusitasi bersama yang pertama, yang diterbitkan dalam Resusitasi dan Perubatan Penjagaan Kritikal. Garis panduan penjagaan pasca-resusitasi ini telah dikemas kini secara meluas pada tahun 2020 dan menggabungkan sains yang diterbitkan sejak tahun 2015. Topik yang dibincangkan termasuk sindrom pasca-serangan jantung, kawalan oksigen dan pengudaraan, sasaran hemodinamik, infusi koronari, pengurusan suhu yang disasarkan, kawalan sawan, prognosis, pemulihan dan hasil jangka panjang (Rajah 1).

Ringkasan perubahan utama

Penjagaan segera selepas resusitasi:

• Rawatan selepas resusitasi bermula sebaik sahaja selepas ROSC (pemulihan peredaran spontan) yang berterusan, tanpa mengira lokasi (Rajah 1).

• Untuk serangan jantung di luar hospital, pertimbangkan untuk mendapatkan rawatan di pusat serangan jantung. Diagnosis punca serangan jantung.

• Jika terdapat bukti klinikal (contohnya, ketidakstabilan hemodinamik) atau ECG bagi iskemia miokardium, angiografi koronari dilakukan terlebih dahulu. Jika angiografi koronari tidak mengenal pasti lesi penyebab, ensepografi CT dan/atau angiografi pulmonari CT dilakukan.

• Pengenalpastian awal gangguan pernafasan atau neurologi boleh dilakukan dengan melakukan imbasan CT otak dan dada semasa dimasukkan ke hospital, sebelum atau selepas angiografi koronari (lihat Reperfusi Koronari).

• Lakukan CT otak dan/atau angiografi paru-paru jika terdapat tanda-tanda atau gejala yang menunjukkan punca neurologi atau pernafasan sebelum asistol (contohnya, sakit kepala, epilepsi, atau defisit neurologi, sesak nafas, atau hipoksemia yang didokumenkan pada pesakit dengan keadaan pernafasan yang diketahui).

1. Saluran pernafasan dan pernafasan

Pengurusan saluran pernafasan selepas peredaran spontan telah dipulihkan

• Sokongan saluran pernafasan dan pengudaraan perlu diteruskan selepas pemulihan peredaran spontan (ROSC).

• Pesakit yang pernah mengalami serangan jantung sementara, fungsi otak yang kembali normal serta-merta, dan pernafasan normal mungkin tidak memerlukan intubasi endotrakeal, tetapi harus diberikan oksigen melalui topeng jika ketepuan oksigen arteri mereka kurang daripada 94%.

• Intubasi endotrakeal perlu dilakukan pada pesakit yang masih koma selepas ROSC, atau untuk pesakit yang mempunyai indikasi klinikal lain untuk sedasi dan pengudaraan mekanikal, jika intubasi endotrakeal tidak dilakukan semasa CPR.

• Intubasi endotrakeal perlu dilakukan oleh pengendali yang berpengalaman dengan kadar kejayaan yang tinggi.

• Penempatan tiub endotrakeal yang betul mesti disahkan oleh kapnografi bentuk gelombang.

• Sekiranya tiada intubator endotrakeal yang berpengalaman, adalah wajar untuk memasukkan saluran udara supraglotik (SGA) atau mengekalkan saluran udara menggunakan teknik asas sehingga intubator mahir tersedia.

Kawalan oksigen

• Selepas ROSC, oksigen 100% (atau yang tersedia secara maksimum) digunakan sehingga ketepuan oksigen arteri atau tekanan separa oksigen arteri dapat diukur dengan andal.

• Sebaik sahaja ketepuan oksigen arteri dapat diukur dengan andal atau nilai gas darah arteri dapat diperoleh, oksigen yang diilhamkan akan dititrasi untuk mencapai ketepuan oksigen arteri sebanyak 94-98% atau tekanan separa oksigen arteri (PaO2) sebanyak 10 hingga 13 kPa atau 75 hingga 100 mmHg (Rajah 2).

• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg).

• Elakkan hiperksemia selepas ROSC.

Kawalan pengudaraan

• Dapatkan gas darah arteri dan gunakan pemantauan CO2 akhir pasang surut pada pesakit yang menggunakan pengudaraan mekanikal.

• Bagi pesakit yang memerlukan pengudaraan mekanikal selepas ROSC, laraskan pengudaraan untuk mencapai tekanan separa arteri karbon dioksida (PaCO2) yang normal iaitu 4.5 hingga 6.0 kPa atau 35 hingga 45 mmHg.

• PaCO2 kerap dipantau pada pesakit yang dirawat dengan pengurusan suhu yang disasarkan (TTM) kerana hipokapnia mungkin berlaku.

• Nilai gas darah sentiasa diukur menggunakan kaedah pembetulan suhu atau bukan suhu semasa TTM dan suhu rendah.

• Gunakan strategi pengudaraan pelindung paru-paru untuk mencapai isipadu pasang surut 6 – 8 ml/kg berat badan ideal.

2. Peredaran koronari

Reperfusi

• Pesakit dewasa dengan ROSC berikutan disyaki serangan jantung dan peningkatan segmen ST pada ECG harus menjalani penilaian makmal kateterisasi jantung segera (PCI harus dilakukan dengan segera jika ditunjukkan).

• Penilaian makmal kateterisasi jantung segera harus dipertimbangkan pada pesakit ROSC yang mengalami serangan jantung luar hospital (OHCA) tanpa peningkatan segmen ST pada ECG dan yang dianggarkan mempunyai kebarangkalian tinggi oklusi arteri koronari akut (contohnya, pesakit hemodinamik dan/atau tidak stabil secara elektrik).

Pemantauan dan pengurusan hemodinamik

• Pemantauan tekanan darah berterusan melalui duktus arteriosus perlu dilakukan pada semua pesakit, dan pemantauan output jantung adalah munasabah pada pesakit yang hemodinamiknya tidak stabil.

• Lakukan ekokardiogram seawal mungkin (secepat mungkin) pada semua pesakit untuk mengenal pasti sebarang keadaan jantung yang mendasari dan untuk mengukur tahap disfungsi miokardium.

• Elakkan hipotensi (< 65 mmHg). Sasarkan tekanan arteri min (MAP) untuk mencapai pengeluaran air kencing yang mencukupi (> 0.5 mL/kg*j dan laktat normal atau berkurangan (Rajah 2).

• Bradikardia boleh dibiarkan tidak dirawat semasa TTM pada suhu 33°C jika tekanan darah, laktat, ScvO2 atau SvO2 mencukupi. Jika tidak, pertimbangkan untuk meningkatkan suhu sasaran, tetapi tidak lebih tinggi daripada 36°C.

• Perfusi penyelenggaraan dengan cecair, norepinefrin dan/atau dobutamin bergantung kepada keperluan untuk isipadu intravaskular, vasokonstriksi atau pengecutan otot pada pesakit individu.

• Elakkan hipokalemia, yang dikaitkan dengan aritmia ventrikel.

• Jika resusitasi cecair, pengecutan otot dan terapi vasoaktif tidak mencukupi, sokongan peredaran mekanikal (contohnya, pam belon intra-aorta, alat bantuan ventrikel kiri atau pengoksigenan membran ekstrakorporeal arteriovena) boleh dipertimbangkan untuk rawatan kejutan kardiogenik berterusan akibat kegagalan ventrikel kiri. Alat bantuan ventrikel kiri atau pengoksigenan endovaskular ekstrakorporeal juga harus dipertimbangkan pada pesakit dengan sindrom koronari akut (ACS) yang tidak stabil secara hemodinamik dan takikardia ventrikel (VT) berulang atau fibrilasi ventrikel (VF), walaupun terdapat pilihan rawatan yang optimum.

3. Fungsi motor (mengoptimumkan pemulihan neurologi)

Kawalan sawan

• Kami mengesyorkan penggunaan elektroensefalogram (EEG) untuk mendiagnosis elektrospasme pada pesakit yang mengalami sawan klinikal dan untuk memantau tindak balas terhadap rawatan.

• Untuk merawat sawan selepas serangan jantung, kami mencadangkan levetiracetam atau natrium valproat sebagai ubat antiepileptik barisan pertama selain ubat penenang.

• Kami mengesyorkan agar tidak menggunakan profilaksis sawan rutin pada pesakit selepas serangan jantung.

Kawalan suhu

• Bagi orang dewasa yang tidak bertindak balas terhadap OHCA atau serangan jantung di hospital (sebarang ritma jantung awal), kami mencadangkan pengurusan suhu yang disasarkan (TTM).

• Kekalkan suhu sasaran pada nilai malar antara 32 dan 36 °C sekurang-kurangnya 24 jam.

• Bagi pesakit yang masih koma, elakkan demam (> 37.7°C) sekurang-kurangnya 72 jam selepas ROSC.

• Jangan gunakan larutan sejuk intravena prahospital untuk menurunkan suhu badan. Pengurusan Rawatan Rapi Am – Penggunaan sedatif dan opioid bertindak pendek.

• Penggunaan rutin ubat penyekat neuromuskular dielakkan pada pesakit TTM, tetapi boleh dipertimbangkan dalam kes-kes kesejukan yang teruk semasa TTM.

• Profilaksis ulser tekanan diberikan secara rutin kepada pesakit yang mengalami serangan jantung.

• Pencegahan trombosis vena dalam.

• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7.8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL），（避免低（mmol/糳<7.0（ mg/dL）

• Mulakan pemberian makanan enteral dengan kadar rendah (pemberian nutrisi) semasa TTM dan tingkatkan selepas pemanasan semula jika perlu. Jika TTM 36°C digunakan sebagai suhu sasaran, kadar pemberian makanan enteral mungkin meningkat lebih awal semasa TTM.

• Kami tidak mengesyorkan penggunaan antibiotik profilaktik secara rutin.

4. Ramalan konvensional

Garis panduan umum

• Kami tidak mengesyorkan antibiotik profilaktik untuk pesakit yang tidak sedarkan diri selepas resusitasi daripada serangan jantung, dan neuroprognosis harus dilakukan melalui pemeriksaan klinikal, elektrofisiologi, biomarker dan pengimejan, untuk memaklumkan saudara-mara pesakit dan untuk membantu doktor menyasarkan rawatan berdasarkan peluang pesakit untuk mencapai pemulihan neurologi yang bermakna (Rajah 3).

• Tiada peramal tunggal yang 100% tepat. Oleh itu, kami mengesyorkan strategi ramalan saraf multimodal.

• Apabila meramalkan hasil neurologi yang buruk, kekhususan dan ketepatan yang tinggi diperlukan untuk mengelakkan ramalan pesimis palsu.

• Pemeriksaan neurologi klinikal adalah penting untuk prognosis. Bagi mengelakkan ramalan pesimis yang salah, doktor harus mengelakkan potensi kekeliruan keputusan ujian yang boleh dikelirukan oleh ubat penenang dan ubat-ubatan lain.

• Pemeriksaan klinikal harian disyorkan apabila pesakit dirawat dengan TTM, tetapi penilaian prognostik akhir perlu dilakukan selepas pemanasan semula.

• Pakar klinik mesti sedar tentang risiko bias ramalan yang disebabkan oleh diri sendiri, yang berlaku apabila keputusan ujian indeks yang meramalkan hasil yang buruk digunakan dalam keputusan rawatan, terutamanya berkaitan dengan terapi yang mengekalkan hayat.

• Tujuan ujian Indeks Neuroprognosis adalah untuk menilai tahap keterukan kecederaan otak hipoksik-iskemia. Neuroprognosis adalah salah satu daripada beberapa aspek yang perlu dipertimbangkan ketika membincangkan potensi pemulihan seseorang individu.

Ramalan berbilang model

• Mulakan penilaian prognostik dengan pemeriksaan klinikal yang tepat, hanya dilakukan selepas faktor pengganggu utama (contohnya, sedasi sisa, hipotermia) telah dikecualikan (Rajah 4)

• Sekiranya tiada pengganggu, pesakit koma dengan ROSC ≥ M≤3 dalam tempoh 72 jam berkemungkinan mempunyai hasil yang buruk jika dua atau lebih peramal berikut hadir: tiada refleks kornea pupil pada ≥ 72 jam, ketiadaan N20 SSEP dua hala ≥ 24 jam, EEG gred tinggi > 24 jam, enolase neuronal khusus (NSE) > 60 μg/L selama 48 jam dan/atau 72 jam, keadaan mioklonus ≤ 72 jam, atau CT otak meresap, MRI dan kecederaan hipoksik yang meluas. Kebanyakan tanda-tanda ini boleh direkodkan sebelum 72 jam ROSC; Walau bagaimanapun, keputusannya hanya akan dinilai pada masa penilaian prognostik klinikal.

Pemeriksaan klinikal

• Pemeriksaan klinikal mudah terdedah kepada gangguan daripada ubat penenang, opioid atau perelaks otot. Kemungkinan pengganggu oleh sedasi sisa harus sentiasa dipertimbangkan dan diketepikan.

• Bagi pesakit yang kekal dalam koma 72 jam atau lebih selepas ROSC, ujian berikut mungkin meramalkan prognosis neurologi yang lebih buruk.

• Bagi pesakit yang kekal koma 72 jam atau lebih selepas ROSC, ujian berikut mungkin meramalkan hasil neurologi yang buruk:

– Ketiadaan refleks cahaya pupil standard bilateral

– Pupilometri kuantitatif

– Kehilangan refleks kornea pada kedua-dua belah pihak

– Mioklonus dalam tempoh 96 jam, terutamanya keadaan mioklonus dalam tempoh 72 jam

Kami juga mengesyorkan rakaman EEG dengan kehadiran tik mioklonik untuk mengesan sebarang aktiviti epileptiform yang berkaitan atau untuk mengenal pasti tanda-tanda EEG, seperti tindak balas latar belakang atau kesinambungan, yang menunjukkan potensi pemulihan neurologi.

neurofisiologi

• EEG (elektroensefalogram) dilakukan pada pesakit yang tidak sedarkan diri selepas serangan jantung.

• Corak EEG yang sangat malignan termasuk latar belakang penekanan dengan atau tanpa pelepasan berkala dan penekanan pecah. Kami mengesyorkan penggunaan corak EEG ini sebagai penunjuk prognosis yang buruk selepas tamatnya TTM dan selepas sedasi.

• Kehadiran sawan yang jelas pada EEG dalam 72 jam pertama selepas ROSC merupakan petunjuk prognosis yang buruk.

• Kekurangan tindak balas latar belakang pada EEG merupakan petunjuk prognosis yang buruk selepas serangan jantung.

• Kehilangan potensi N20 kortikal yang disebabkan oleh somatosensori bilateral merupakan petunjuk prognosis yang buruk selepas serangan jantung.

• Keputusan EEG dan potensi yang ditimbulkan oleh somatosensori (SSEP) sering dipertimbangkan dalam konteks pemeriksaan klinikal dan pemeriksaan lain. Ubat penyekat neuromuskular mesti dipertimbangkan apabila SSEP dijalankan.

Penanda Bio

• Gunakan pelbagai ukuran NSE dalam kombinasi dengan kaedah lain untuk meramalkan hasil selepas serangan jantung. Nilai yang tinggi pada 24 hingga 48 jam atau 72 jam, digabungkan dengan nilai yang tinggi pada 48 hingga 72 jam, menunjukkan prognosis yang buruk.

Pengimejan

• Gunakan kajian pengimejan otak untuk meramalkan hasil neurologi yang buruk selepas serangan jantung bersama-sama dengan peramal lain di pusat-pusat yang mempunyai pengalaman penyelidikan yang berkaitan.

• Kehadiran edema serebrum umum, yang ditunjukkan oleh pengurangan ketara dalam nisbah jirim kelabu/putih pada CT otak, atau batasan resapan yang meluas pada MRI otak, meramalkan prognosis neurologi yang buruk selepas serangan jantung.

• Penemuan pengimejan sering dipertimbangkan dalam kombinasi dengan kaedah lain untuk meramalkan prognosis neurologi.

5. Hentikan rawatan yang mengekalkan hayat

• Perbincangan berasingan tentang penilaian prognosis penarikan dan pemulihan neurologi terapi pengekalan hayat (WLST); Keputusan untuk WLST harus mengambil kira aspek selain kecederaan otak, seperti usia, komorbiditi, fungsi organ sistemik dan pemilihan pesakit.

Peruntukkan masa yang mencukupi untuk komunikasi, prognosis jangka panjang selepas serangan jantung

Tahap rawatan dalam pasukan menentukan dan • menjalankan penilaian fungsi fizikal dan bukan relatif dengan saudara-mara. Pengesanan awal keperluan pemulihan untuk kecacatan fizikal sebelum keluar dan penyediaan perkhidmatan pemulihan apabila diperlukan. (Rajah 5).

• Menganjurkan lawatan susulan untuk semua mangsa serangan jantung dalam tempoh 3 bulan selepas keluar dari hospital, termasuk yang berikut:

1. 1. Saringan untuk masalah kognitif.

2. Saring masalah mood dan keletihan.

3. Memberikan maklumat dan sokongan kepada mangsa yang terselamat dan keluarga.

6. Pendermaan organ

• Semua keputusan mengenai pendermaan organ mesti mematuhi keperluan perundangan dan etika tempatan.

• Pendermaan organ harus dipertimbangkan bagi mereka yang memenuhi ROSC dan memenuhi kriteria untuk kematian neurologi (Rajah 6).

• Bagi pesakit yang diberi pengudaraan koma yang tidak memenuhi kriteria untuk kematian neurologi, pendermaan organ harus dipertimbangkan pada masa berlakunya gangguan peredaran darah jika keputusan dibuat untuk memulakan rawatan akhir hayat dan menghentikan sokongan hayat.